Syarat-Syarat Mendirikan Klinik

Persyaratan yang diperlukan :

1. Surat Permohonan (bermaterai Rp.6000,-) dari pimpinan badan usaha
2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
3. Foto copy Akte Pendirian BADAN USAHA
4. Foto copy legalisir izin mendirikan bangunan ( IMB ) dan denah sesuai peruntukkannya DARI PEMKOT SURABAYA
5. Fotocopy legalisir izin gangguan ( HO ) dan denah sesuai peruntukkannya DARI PEMKOT SURABAYA
6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL
7. Foto copy Sertifikat Tanah
8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA MINIMAL 5 TAHUN (bermaterai Rp.6000,-)
9. Surat keterangan domisili usaha dari Kelurahan
10. Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan KLINIK UTAMA (bermaterai Rp.6000,-)
11. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp.6000,-)
12. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab (bermaterai Rp.6000,-)
13. Surat Pernyataan SEBAGAI penanggung jawab HANYA DI 1 (SATU) SARANA KESEHATAN SAJA (bermaterai Rp.6000,-)
14. Foto copy surat kerja sama ( MOU ) tentang pembuangan limbah medis padat dengan SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCENARATOR
15. Foto copy surat KERJASAMA MOU AMBULAND (klinik rawat inap)
16. Surat pernyataan tidak menggunakan obat-obat sedatif, TIDAK MELAKUKAN general anaesthessi maupun regional anaesthesi (bermaterai Rp.6000,-)
17. Surat pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter penanggung jawab
18. Struktur Organisasi
19. Daftar Ketenagaan( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS )
20. Fotocopy SIP (Surat Ijin Praktek) masing-masing Dokter / Dokter Gigi (untuk perpanjangan ijin sarana), surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk ijin sarana baru), SIP Bidan/ Perawat, SP/SIK APOTEKER
21. Fotocopy Ijasah TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS
22. Daftar Peralatan yang memiliki registrasi dari kementerian kesehatan ri dan telah dikalibrasi
23. Daftar obat dan kosmetika (untuk klinik dengan pelayanan kecantikan)
24. Daftar Jenis Pelayanan dan Tarif Pelayanan
25. DAFTAR JAM PELAYANAN
26. Denah Lokasi dan Denah Ruangan ( UKURAN SKALA METER )
27. Surat izin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status pegawai negeri sipil ( pns )
28. profil klinik utama
29. Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di klinik utama sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku (bermaterai 6000)
30. Surat Pernyataan menyelenggarakan iklan dan publikasi sesuai permenkes no. 1787 tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
31. Apabila perpanjangan izin : MELAMPIRKAN surat izin PENYELENGGARAAN lama YANG ASLI
32. FOTO COPY IZIN DARI BAPETEN APABILA MENGGUNAKAN ALAT RADIOLOGI
33. Permohonan Perpanjangan