contoh SITU Klinik

FORMULIR PERMOHONAN

Nomor       :                                                                       Denpasar,………………….

Perihal       :     Mohon Daftar Ulang                                      K e p a d a

                        Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)               Yth. Walikota Denpasar

                        dan / atau Ijin Gangguan (HO)                 Cq. Kepala Badan PPTSP&PM

                                                                                          Kota Denpasar

                                                                                          di-

                                                                                                D e n p a s a r

Dengan Hormat,

Yang bertandatagan di bawah ini :

1.            Bentuk Usaha                                   :    Perseorangan/PT/Koperasi/CV/Firma/BUL *)

2.            Nama Perusahaan                             :    ……………………………………………….

3.            Alamat Perusahaan                              

·         Jalan                                     :    ……………………………………………….

·         Br / Dusun / Lingkungan      :    ……………………………………………….

·         Desa / Kelurahan                  :    ……………………………………………….

·         Kecamatan                           :    ……………………………………………….

4.            Telepon Perusahaan                          :    ……………………………………………….

5.            Jenis Kegiatan / Jenis Usaha            :    ……………………………………………….

6.            Nama Penanggungjawab                  :    ……………………………………………….

7.            Jabatan Penanggungjawab               :    ……………………………………………….

8.            Alamat Penanggungjawab               :    ……………………………………………….

9.            Telepon Penanggungjawab              :    ……………………………………………….

10.        Luas Tempat Usaha

·         Luas Lahan                           :    ……………………………………………M2

·         Luas Bangunan                    :    ……………………………………………M2

·         Luas Tempat Usaha              :    ……………………………………………M2

11.        Nama Pemilik Tanah                        :    ……………………………………………….

12.        Nama Pemilik Bangunan                  :    ……………………………………………….

13.        Fungsi Bangunan                             :    ……………………………………………….

14.        Jumlah Modal                                   :    Rp…………………………………………….

15.        Tenaga Kerja Indonesia                   :    .………………………………………...Orang

·         Pria                                       :    .………………………………………...Orang

·         Wanita                                  :    .………………………………………...Orang

16.        Tenaga Kerja Asing                          :    .………………………………………...Orang

·         Pria                                       :    .………………………………………...Orang

·         Wanita                                  :    .………………………………………...Orang

17.        Lokasi Berada di Tepi Jalan             :    Arteri/kolektor/lokal/lingkungan/jalan rukun *)

18.        Lokasi Berada pada Lingkungan/    :    Pemukiman/ Pemukiman Campuran/

Kawasan                                               Perdagangan Jasa dan Pariwisata*)                

19.        IPAL                                                :    a. Ada (Sempurna)      

                                                                       b. Tidak Ada (Tidak Sempurna)

Bersama ini mengajukan permohonan Daftar Ulang Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Daftar Ulang Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:

1.             Salinan KTP / Keterangan Domisili

2.             Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB)

3.             Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan)

4.             Melampirkan PBB dan PHR (Bagi Usaha yang bergerak di bidang pariwisata)

5.             Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan

6.             Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan.

7.             Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar

8.             Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)

Demikian permohonan  kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.

Hormat kami,

Materai Rp. 6000

 Pemohon,

 (………………………)

Catatan:

Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastik

MW-formulir permohonan SITU-HO