contoh Ijin Gangguan HO

Nomer  : ……..
Hal : Permohonan Ijin Gangguan HO

Kepada Yth :
Walikota Bekasi
Melalui Kepala Bagian Perekonomian

Di Bekasi,

Dengan hormat,

Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan .............................……………….......…………………………………………………………………….kepada Walikota Bekasi untuk mendapatkan ijin gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Perda nomor : … Tahun …. Tentang ijin gangguan usaha. Adapun untuk keterangan indentitas kami adalah sebagai berikut :

Nama                           : Klinik Twin
Pekerjaan                    : …….. Usaha kecil ……………………………
Alamat rumah             : Perumahan Cikarang Jl.Bango 2 No.21 Cikarang Bekasi
NPWP                         : 6.871.855.4-302

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama :

Nama Perusahaan   : CV Sehati Makmur
Jenis Usaha             : Klinik bersalin
Alamat Perusahaan : Jl.Industri Raya No.1 Cikarang Bekasi

Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan dan petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :

1.fotokopi KTP,                      2.fotokopi akta tanah,
3.fotokopi PBB,                      4.surat persetujuan masyarakat,
5.surat rekomendasi Camat,   6.fotokopi IPPL,
7.ijin lokasi dari BPN,            8.fotocopi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),
9.fotokopi retribusi,

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan yang di tetapkan sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawabannya.

Atas persetujuannya, kami ucapkan terimakasih.

Bekasi, 28 Oktober 2011

Pemohon,

Klinik Twin

Tembusan :
1.Seksi Pengawasan Bangunan,
2.Camat Cikarang Utara,
3.Lurah Harja Mekar